Caso Radiográfico N° 07: Tumor Odontogénico Queratoquístico

Fig. 1. Radiografía panorámica.

Fig. 2. Radiografía panorámica (Close up).

Fig. 3. Radiografía frontal con proyección Towne.

Fig. 4. Radiografía frontal con proyección Towne (Close up).

RELATO:

Paciente de 29 años de edad de sexo femenino, que acude a nuestra institución para estudio radiográfico de rutina, refiriendo dolor leve en las piezas 3.7, 3.6.

A la evaluación de las radiografías panorámica y frontal con proyección Towne ,  observamos, una imagen radiolúcida multilocular localizada en rama mandibular izquierda, de límites definidos y bordes de corticales finas y delgadas. La cual se extiende desde raíz distal de pieza 3.7 hasta proximidades de la escotadura sigmoidea y desde el borde anterior de la rama mandibular hasta el conducto dentario inferior, condicionando la leve expansión de tablas oseas y la desviación del CDI. Así mismo dicha imagen presenta tabiques internos finos y rectos. Signos radiográficos compatibles con lesión tumoral benigna odontogénica (a descartar tumor odontogénico queratoquístico infectado).

La Pieza 3.7 presenta restauración coronaria, obturación parcial y sub- extendida de conductos, imagen radiolúcida periapical de límites mal definidos compatible con absceso periapical crónico

COMENTARIO:

El término queratoquístico odontogénico se utilizó por primera vez por Philipsen en 1956. La Organización Mundial de la Salud en el 2005 cambia de denominación a esta lesión por Tumor odontogénico queratoquístico (TOQ). De acuerdo a esta edición, se define al TOQ, como un tumor benigno intraóseo, uni o multiquístico, de origen odontogénico, con una cubierta característica de epitelio escamoso estratificado paraqueratinizado y potencialmente agresivo, de comportamiento infiltrante. Puede ser solitaria o múltiple.^1.

White y Pharoah  describen una característica importante que ayuda a distinguir al TOQ. Ellos mencionan que  los TOQs exhiben una propensión a crecer a lo largo del aspecto interno de los maxilares (crecimiento intramedular), lo que provoca la expansión mínima de las tablas oseas.^2.

El TOQ  se puede presentar en cualquier zona de los maxilares, aunque la mayoría de las lesiones se localizan en la mandíbula, especialmente en la zona posterior del cuerpo y la rama ascendente, con una alta tasa de recurrencia y una gran tendencia a invadir los tejidos adyacentes.^3.

El TOQ puede ocurrir esporádicamente o asociado con el Síndrome de Gorlin-Goltz (síndrome nevo basocelular).^4.

No hay consenso sobre la más adecuada modalidad de tratamiento para este tumor. Las estrategias más comunes incluyen marsupialización y la enucleación, que puede ser combinado con tratamientos adyuvantes tales como la aplicación de la solución de Carnoy, resección marginal o resección radical. La tasa de recurrencia del TOQ, es muy alta y varía de 12% a 58%, ^3. y su transformación maligna también se ha reportado.^5.

REFERENCIAS:

1. MacDonald-Jankowski. Keratocystic odontogenic tumour: systematic review. Dentomaxillofacial Radiology. 2011; 40: 1–23
2. White SC, Pharoah MJ. Oral Radiology. Principles and interpretation. 6 edn. St Louis, Mosby, 2009, pp 351–355.
3. Zhao Y,  Liu B, Cheng G, Wang S-P and Wang Y-N. Recurrent keratocystic odontogenic tumours: report of 19 cases. Dentomaxillofacial Radiology. 2012; 41: 96–102.
4. Changchun Ren, Hope M, Patricia DeVilliers, Yixin Wu, Joseph R. Deatherage and Mary MacDougall. Targeting the Sonic Hedgehog Pathway in Keratocystic Odontogenic Tumor. The Journal of Biological Chemistry. 2012; 287 (32): 27117–27125.
5. Conservative Treatment Protocol for Keratocystic Odontogenic Tumour: a Follow-up Study of 3 Cases. J Oral Maxillofac Res. 2010;1(3): 7.

Caso Radiográfico N° 06: Sinusitis de seno maxilar en relación a comunicación buco sinusal

Fig. 1. Radiografía panorámica.

Fig. 1. Radiografía periapical de proceso alveolar 2.6.

Fig. 3. Radiografía posteroanterior con proyección Waters.

Fig. 4. Radiografía posteroanterior con proyección Waters (Close up).

RELATO:

Paciente de 23 años de edad de sexo masculino, que acude a nuestra institución para estudio radiográfico de senos maxilares, refiriendo haber sido sometido a la extracción de la pieza 2.6 hace varios días (no indicando la fecha exacta de la extracción dental), así mismo refiere dolor vago, sensación de obstrucción del lado izquierdo de la cara y aliento fétido.

A la evaluación de las radiografías Panorámica, Waters, y radiografía Periapical,  observamos, neumatización alveolar y  opacificación parcial de seno maxilar izquierdo, lecho alveolar de correspondiente a pieza 2.6, con discontinuidad de la cortical de la pared basal de seno maxilar adyacente,  y engrosamiento de la membrana antral de seno maxilar ipsilateral. Signos radiográficos compatibles con proceso inflamatorio sinusal (Sinusitis) en relación a comunicación buco sinusal.

COMENTARIO:

Una comunicación buco sinusal es una situación patológica que se caracteriza por la existencia de una solución de continuidad entre la cavidad oral y el seno maxilar y es causada por la extracción de premolares y molares, cirugía de implante, enucleación de quistes y tumores, cirugía ortognática, osteomielitis, y trauma. ^{1, 2, 3.}

Si la comunicación sigue siendo patente, una fistula buco sinusal puede desarrollar. El cierre inmediato de dicha comunicación se debe realizar dentro de 24 a 48 horas para prevenir la sinusitis maxilar crónica y el desarrollo de una fístula bucosinusal.^2.

Una fístula buco sinusal puede ocurrir como consecuencia de una sinusitis aguda postoperatoria o de una perforación de la mucosa sinusal posterior a la colocación de implantes dentales. Esta afección puede llegar a ser crónica y formar pólipos antrales o nasales, causando obstrucción mecánica del ostium y del flujo de aire.^{4, 5}

En general se acepta que la comunicación buco sinusal se puede cerrar de forma espontánea, sobre todo cuando el tamaño del defecto es de 1 a 2 mm de diámetro. Numerosas técnicas quirúrgicas se han descrito para la cierre de fistulas buco sinusales, incluyendo el uso colgajos de tejido blando autólogo, injertos de hueso autólogo, alogénico y xenogénicos, materiales sintéticos tales como hidroxiapatita, y metales. Si el defecto es mayor que 10 mm, el uso de injertos óseos para el cierre de comunicaciones buco sinusales puede aumentar la tasa de éxito.² A veces es necesario para eliminar los líquidos acumulados en el seno, usar el procedimiento Caldwell-Luc.⁶

REFERENCIAS:

1. Bertrand B. Sinusitis of dental origin. Acta Otorhinolaringologica Belgica. 1997; 51(4): 315-22.
2. Nuray Er, Hakan Yusuf Tuncer, Cigdem Karaca y Secil Copuroglu. Treatment of Oroantral Fistulas Using Bony Press-Fit Technique. J Oral Maxillofac Surg. 2013; 71:659-666.
3. Del Rey Santamaría M, Valmased Castellón E, Berini Aytés L, Gay Escoda C. Incidence of oral sinus communications in 389 upper  thirmolar extraction. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E334-8.
4. DePoi R, John V, Paez de Mendoza CY, Gossweiler MK. Development of an oro-antral fistula following sinus elevation surgery: a case report on management using platelet-rich plasma. J Indiana Dent Assoc. 2007-2008; 86(4):10-6.
5. Godfrey PM: Sinus obliteration for chronic oro-antral fistula: A case report: Br J Plast Surg. 1993; 46:341-341.
6. Costa F, Emanuelli E. Endoscopic Surgical treatment of Chronic Maxillary Sinusitis of Dental Origin. J Oral maxillofac Surg. 2007; 65: 223-8.

Caso Radiográfico N° 05: Aguja Incluida en Tejidos Blandos

Fig. 1. Radiografía Panorámica.

Fig. 2. Radiografía Panorámica (Close up).

Fig. 3. Telerradiografía Lateral.

Fig. 2. Radiografía Frontal (Posteroanterior).

RELATO:

Paciente de 30 años de edad de sexo masculino, que acude a nuestra institución para localización de un cuerpo extraño en tejido blando (aguja dental fracturada), después de un accidente tras la colocación de la anestesia troncular del nervio dentario inferior.

A la evaluación de las radiografías panorámica, telerradiografía lateral, y frontal(posteroanterior), observamos una imagen radiopaca lineal de densidad metálica (cuerpo extraño) de aproximadamente 2.5 mm. de longitud, compatible con “fragmento de aguja dental”. La cual se encuentra proyectada sobre rama ascendente maxilar derecha entre la escotadura sigmoidea y la espina de Spix, y medial a la rama ascendente (aproximadamente a 3 mm.). Con orientación oblicua – cefálica.

COMENTARIO:

La rotura de agujas dentales durante la colocación de anestesia local, es una complicación poco frecuente pero significativa, la cual puede tener implicancias médico-legales. ¹

 En 1928, Blum reporto la primera serie de casos, informando de 65 agujas dentales rotas en un periodo de 10 años.¹ Actualmente las mejoras en la fabricación de las agujas dentales ha disminuido esta complicación. Hoy en día, la rotura de la aguja durante la anestesia local puede ser atribuida a una aguja defectuosa, una incorrecta técnica de inyección o un movimiento brusco por parte del paciente en una dirección opuesta a la aguja. ^{1, 2}

Se recomienda utilizar una aguja de 35 mm de calibre 27 para las inyecciones de bloqueo del nervio dentario inferior. La aguja debe ser cuidadosamente inspeccionada antes de su uso para buscar defectos o dobleces en el metal, y nunca se debe doblar la aguja antes de su uso como es, por desgracia recomendada comúnmente. Muchos odontólogos se preocupan por el dolor con el uso de agujas más grandes, pero ha sido demostrado que no hay diferencia significativa en la percepción del dolor producido por agujas de calibre 25, 27 o 30. ^{1, 2}

Actualmente no se ha reportado que la  rotura de una aguja dental pueda causar complicaciones graves como daños a estructuras anatómicas importantes (vasos sanguíneos y nervios).³

REFERENCIAS:

1. Rahman N, Clarke M, Stassen L. Case report: management of broken dental needles in practice. Journal of the Irish Dental Association. 2013; 59 (5): 241-245.
2. Usman M, Ali K. Removal of a broken needle in the pterygomandibular space: a case report. Arch Orofac Sci. 2012; 7(1): 34-36.
3. Jin-Ha Kim, Seong-Yong Moon. Removal of a broken needle using three-dimensional computed tomography: a case report. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2013; 39:251-253.

Caso Radiográfico n° 04: Dens Evaginatus

Fig. 1. Vista Oclusal. Notese la zona deprimida puntiforme en la region del surco central, entre las cuspides vestibular y lingual. 

Fig. 2. Radiografía Panorámica.

Fig. 2. Radiografía Panorámica (Close up - pieza 4.4)

RELATO:

Paciente de 22 años de edad, de sexo femenino, que acude a nuestra institución para evaluación radiográfica de rutina.

A la evaluación clínica intraoral, se observa en la cara oclusal de la pieza 4.4,  una zona deprimida puntiforme en la región del surco central, entre las cúspides vestibular y lingual. A la evaluación de la radiografía panorámica, observamos que dicha pieza  presenta ápice abierto, asociado a imagen radiolúcida periapical de límites definidos compatible con granuloma apical.

El diagnóstico Clínico – Radiográfico fue: Granuloma apical asociado a fractura de cúspide supernumeraria (Dens evaginatus)

COMENTARIO:

La anomalía dentaria denominada “Dens Evaginatus” fue reportada por primera vez en  1892.¹ Posteriormente fue bien documentada desde 1925. Es una anomalía poco común, con una prevalencia de 1 a 4%.² Es más frecuente en personas de ascendencia asiática y se presenta como una protrusión de las superficies oclusales de los dientes posteriores y en las superficies linguales de los dientes anteriores.

La revisión de la literatura muestra abundante terminología para esta anomalía. Las más frecuentes son: odontoma tipo núcleo axial, odontoma evaginado, perla oclusal del esmalte, tubérculo oclusal, tubérculo anómalo, cúspide accesoria, cúspide supernumeraria, cúspide intersticial, cúspide tuberculada, premolar tuberculado, premolar de Leong, y cúspide en garra (específicamente para los dientes anteriores).^{3, 4} Oehlers en 1967 recomienda el uso del término Dens Evaginatus para esta anomalía.⁵

Los tubérculos tienen una capa de esmalte que cubre un núcleo de dentina la cual contiene una extensión fina de la pulpa. Estas protrusiones son susceptibles a la exposición de la pulpa por desgaste o fractura a causa de la mal oclusión que pueden llevar a complicaciones  poco después de la erupción.

Es importante que el clínico sea capaz de reconocer y tratar esta entidad poco después de la erupción de los dientes afectados, para evitar complicaciones patológicas. Levitan y Himel sugieren las siguientes seis categorías para determinar el tratamiento de dientes con evaginación de esmalte: ³

   -  Tipo I      : Pulpa normal, ápice maduro.

   -  Tipo II     : Pulpa normal, ápice inmaduro.

   -  Tipo III   : Pulpa inflamada, ápice maduro.

   -  Tipo IV   : Pulpa inflamada, ápice inmaduro.

   -  Tipo V    : Pulpa necrótica, ápice maduro.

   -  Tipo VI   : Pulpa necrótica, ápice inmaduro.³

REFERENCIAS:

1. Chávez-Ovalle SCM, Mendiola-Aquino C. Dens evaginatus, tratamiento de absceso apical agudo: reporte de caso. Rev Estomatol Herediana. 2011; 21(1):34-37.
2. John W. Turner, G Thomas Kluemper, Kenneth Chance, and Linwood “Sonny” Long. Dens evaginatus: The hornet's nest of adolescent orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013; 143: 570-3.
3. Levitan ME, Himel VT. Dens evaginatus: literature review, pathophysiology, and comprehensive treatment regimen. J Endod. 2006; 32(1):19.
4. Ferraz J, Carvalho J, Saquy P, Pècora J, Sousa-Neto M. Dental anomaly: dens evaginatus (talon cusp). Braz Dent J 2001;12:132– 4.
5. Oehlers F, Lee K, Lee E. Dens evaginatus (evaginated odontome): its structure and responses to external stimuli. Dent Pract Dent Rec 1967;17:239 –44.

Caso Radiográfico n° 03: Ameloclasia.

Fig. 1. Radiografía Panorámica.

Fig. 2. Radiografía Panorámica (Close up - pieza 1.4)

RELATO:

Paciente de 46 años de edad de sexo masculino, que acude a nuestra institución para evaluación radiográfica de rutina.

A la evaluación de la radiografía panorámica, observamos que la pieza 1.4 se encuentra incluida en posición vertical y presenta discontinuidad del espacio periodontal compatible con anquilosis dentoalveolar, esclerosis de cámara y conductos radiculares y múltiples imágenes radiolúcidas de forma irregular proyectadas sobre la corona, condicionando la irregularidad del contorno dentario, compatibles con “ ameloclasia”.

COMENTARIO:

“Las Células clásticas son responsables de la resorción de tejido mineralizado. Cuando estas células reabsorben tejido óseo, son llamados osteoclastos y cuando reabsorben tejido dental mineralizado o cartílago calcificado; son llamados Odontoclastos y Condroblastos respectivamente. Las células clásticas juegan un roll importante en la homeostasis del calcio, en el crecimiento del esqueleto, en el movimiento de los dientes, y otro proceso fisiológico y patológico. Su desequilibrio puede resultar en actividad de resorción.” ¹

"Toda resorción dentaria (inflamación secundaria) precisa de la inflamación primaria del tejido pulpar (resorción pulpógena, endodontógena o «interna») o de los tejidos vascularizados peridentarios (resorción periodontógena o «externa»)." ²

La ameloclasia es la resorción del esmalte, se presenta con más frecuencia en caninos y se enmarca en ese concepto de inflamación secundaria. El esmalte del diente definitivo humano, tanto si está incluido como si ya ha erupcionado, puede sufrir procesos de resorción a condición de que la superficie afectada: 1º carezca de una adecuada capa de protección orgánica (epitelial, de pre-dentina /dentina o de pre-cemento / cemento), 2º esté en contacto prolongado con los tejidos vascularizados inflamados (pulpitis camerales crónicas progresivas, periodontitis con resorción dentaria de progresión coronal o inflamación crónica del saco folicular) y 3º sea invadida por un tejido de  granulación. ³

REFERENCIAS:

1. E Arana-Chavez, V Bradaschia-Correa. Mineralized tissue resorption in health and disease. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology. 2009; 41: 446–450.
2. G Del Nero-Viera. La resorción como proceso inflamatorio. Aproximación a la patogenia de las resorciones dentaria y periodontal. RCOE. 2005; 10(56): 545-556.
3. G Del Nero-Viera. Ameloclasia. La resorción del esmalte. Casos clínicos. RCOE 2005; 10(5-6):573-595.

Caso Radiográfico N° 02: Seudo-infantilismo pulpar y resorción radicular externa asociado a antecedente traumático.

Fig. 1. Radiografía Panorámica.

Fig. 2. Radiografía Panorámica (Close up - piezas 1.1, 2.1)

RELATO:

Paciente de 20 años de edad de sexo masculino, que acude a nuestra institución para descartar caries con compromiso pulpar en pieza 2.1.

A la evaluación de la radiografía panorámica, observamos que la pieza 1.1 presenta desarrollo radicular incompleto caracterizado por cámara pulpar, conducto radicular y foramen apical amplios, compatible con seudo-infantilismo pulpar. Proceso osteolítico periapical de límites definidos compatible con granuloma periapical.

La Pieza 2.1 presenta reabsorción radicular externa paracoronal mesial, con compromiso pulpar, extensión a tercio cervical y  tercio medio radicular. Esclerosis de conducto radicular. Proceso osteolítico periapical de límites definidos compatible con granuloma periapical.

COMENTARIO:

“El cuadro radiológico particular denominado seudo-infantilismo pulpar es propio de adolescentes. Se presenta casi exclusivamente en los dientes antero-superiores y es de origen traumático. Sus características radiográficas son las siguientes: La imagen de un diente permanente que ha hecho erupción y que presenta un desarrollo radicular incompleto; su cámara, su conducto y su foramen aparecen considerablemente amplios, como corresponde a un diente en vías de desarrollo”, contrastando con la formación completa o casi completa de los demás dientes permanentes. ^1.

La resorción radicular externa es una condición asociada con un proceso fisiológico, patológico, o idiopático, la cual consiste en la pérdida de tejidos  mineralizados como dentina, cemento y hueso alveolar. Normalmente esta patología no presenta sintomatología clínica y se detecta ocasionalmente durante un examen radiográfico de rutina. La resorción radicular externa idiopática puede ser origen espontaneo, en ausencia de cualquiera de los factores locales o sistmicos.^{2, 3}

REFERENCIAS:

1. Contreras Stark. R. Conducto Radicular, En: Radiología Dental Básica y Clínica. 1ª Ed. Chile: Editorial Empresa El Mercurio; 1986.
2. VPD Westphalen, I Gomes de Moraes, FH Westphalen, WD Martins, and PH Couto Souza. Conventional and digital radiographic methods in the detection of simulated external root resorptions: a comparative stud. Dentomaxillofacial Radiology. 2004; 33: 233–235.
3. H Liang, EJ Burkes and NL Frederiksen. Multiple idiopathic cervical root resorption: systematic review and report of four cases. Dentomaxillofacial Radiology, 2003; 32: 150–155.

Caso Radiográfico N° 1: Odontoma Compuesto

Fig. 1. Radiografía Panorámica

Fig. 2. Radiografía Panorámica (Close up - pieza 1.3) 

RELATO:

Paciente de 33 años de edad de sexo masculino, que acude a nuestra institución por persistencia de la pieza 5.2  y descartar agenesia de la pieza 1.3.

A la evaluación de la radiografía panorámica, observamos múltiples imágenes radiopacas de densidad dentaria y forma irregular incluidas en un halo radiolúcido, proyectada interradicular a piezas 1.4, y 1.2, por debajo de pieza 1.3, compatible con Lesión Tumoral Benigna Odontogénica (Odontoma Compuesto). La cual condiciona la retención e inclusión de la pieza 1.3.

COMENTARIO:

Los Odontomas son considerados por la OMS (2005) como un hamartoma (tumor odontogénico benigno), es decir una lesión de células odontogénicas epiteliales y mesenquimatosas, completamente diferenciadas y que forman esmalte, dentina y cemento. ^{1, 2}

Los Odontoma pueden distinguirse en base a sus características radiográficas en dos grupos, compuesto y complejo. El tipo compuesto consiste en multiples focos radiopacos de densidad dentaria llamados dentículos, los cuales están incluidos en un área radiolucida. El tipo complejo consiste en una masa radiopaca amorfa no especifica.³

REFERENCIAS:

1. Barnes L, Eveson JW, Reichart PA, Sidransky D eds. World Health Organization. Classification of tumours: pathology and genetics. In: Head and neck tumours. Chapter 6, Odontogenic tumours. Lyon: IARC Press, 2005
2. Owens BM; Schuman NJ; Mincer HH. Dental odontomas: a retrospective study of 104 cases. J Clin Pediatr Dent. 1997; 21(3): 261.
3. D.S. MacDonald-Jankowski. Dentomaxillofacial. Radiology. 1996; 25(4):186-192.